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Candidoses

Les candidoses sont souvent un signe d’alerte qui doit faire penser à une infection par le VIH . C’est l’une des premières infections opportunistes. Chez des patients non infectés par le VIH, sans facteurs de prédisposition comme un grand tabagisme ou une mauvaise hygiène dentaire, les candidoses peuvent être aiguës ou chroniques.

Chez les patients infectés par le VIH les candidoses peuvent durer des mois : c’est une maladie chronique qui récidive souvent à l’arrêt du traitement.

Le diagnostic doit prendre en compte différents facteurs : grand tabagisme, mauvaise hygiène dentaire et risque d’infection par le VIH.

Il y a 4 types majeurs de candidoses :

Les candidoses Hyperplastique

Ce type de candidose a une localisation au niveau postérieur de la muqueuse buccale mais peut aussi se trouver sur la muqueuse du palais. Les plaques blanches ne s’enlèvent pas au grattage.

Lorsque ces lésions sont observées chez de grands fumeurs, elles sont toujours localisées à la commissure labiale, zone qui n’est presque jamais atteinte chez les patients infectés par le VIH.

Les Candidoses érythèmateuses

La principale caractéristique de cette candidose est sa couleur. Elle peut varier du rouge vif au rose pâle.

Les localisations habituelles se trouvent au niveau du palais, sur le dos de la langue mais également sous forme de plaques au niveau de la muqueuse buccale.

Différentes formes cliniques sont rencontrées.

 Vous avez ci contre l’aspect d’une candidose érythémateuse uniforme du palais.

 Ci contre une candidose érythèmateuse ponctiforme que vous pouvez comparer au palais rouge uniforme de la candidose érythèmateuse uniforme du palais.

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les lésions rencontrées chez les gros fumeurs.

 Ces points rouges ou patches de la muqeuse buccale sont probablement asymptomatiques et sont très caractéristiques d’une infection par le VIH. On ne les observe qu’exceptionnellement chez des sujets non infectés par le VIH (anémie pernicieuse, allergie intra buccale, syndrome de Reiter.

 Vous pouvez voir ci-contre une candidose érythèmateuse de la langue. Elle se caractérise non seulement par une zone rouge bien définie mais aussi par une dépapillation.

 Ci contre un aspect typique de dépapillation importante dans le cadre d’une candidose érthémateuse.

Les candidoses Pseudomembraneuses

Les candidoses pseudomembraneuses sont caractérisées par un dépot blanc-jaunâtre, crémeux sur une muqueuse rouge ou normale. Quand on essaie de détacher ces plaques, on provoque un saignement.

Ce type de candidoses peut se retrouver sur n’importe quelle muqueuse (du tube disgestif, muqueuses génitales…)

En l’absence de facteurs de risque connus, le diagnostic d’infection par le VIH doit être évoqué devant un tel tableau.

Ces lésions peuvent toucher l’ensemble de la bouche.

 Candidose pseudo-membraneuse du palais.

 Candidose pseudo-membraneuse de la muqueuse labiale.

 Candidose pseudo-membraneuse de la joue.

Les candidoses de la commissure labiale

Cette lésion est caractérisée par des fissures en étoile irradiant de la commissure labiale. On y retrouve habituellement du candida albicans. A ne pas confondre avec les candidoses hyperplastiques du fumeur.

Ces lésions sont fréquentes chez les sujets agés anémiés, ayant une perte de l’occlusion ou un déficit vitaminique.

 Une lésion de ce type rencontrée chez un jeune doit immédiatement faire évoquer une infection par le VIH si l’on peut exclure un déficit en fer ou en vitamine B12.

Herpès – Stomatite herpétique

 C’ est une maladie virale due au virus de l’herpès simplex (VHS).

Précédée par une sensation de cuisson, l’éruption herpétique fait sont apparition sous forme de petites papules qui se transforment rapidement en un bouquet de vésicules qui se rompent et forment des ulcérations sur la langue, les joues et gengives. La douleur peut être très importante. Sur un terrain infecté par le VIH, ces lésions peuvent persister plusieurs semaines, les manifestations gingivales semblent moins marquées.

Traitement de la stomatite herpétique

L’Acyclovir est le traitement par exellence pour les stomatites herpétiques rencontrées lors de l’infection par le VIH.

Il peut être utilisé soit sous forme de tablettes à sucer soit en application locale, soit les deux à la fois..

Des applications d’anesthésiques locaux peuvent apporter une aide précieuse dans la lutte contre la douleur.

L’utilisation de stéroides locaux est contre-indiquée.

Les cancers et lymphomes

Les cancers et les lymphomes sont fréquemment rencontrés à un stade avancé de l’infection par le VIH. Les plus fréquents sont les lymphomes malins non hodgkiniens et le sarcome de Kaposi.

Sarcome de Kaposi

Le sarcome de Kaposi est une néoplasie fréquente chez les sujets agés d’Israël et du pourtour de la Méditérranée.

Chez ces sujets, les lésions progressent lentement et répondent bien au traitement. Ce n’est pas toujours le cas chez les patients infectés par le VIH.

Le sarcome de Kaposi peut débuter par des lésions de la bouche mais peut être localisé partout aussi bien avec des lésions internes qu’externes.Il débute par des petites lésions rouges qui deviennent foncées et bleutées.

 Dans la bouche, il est souvent localisé sur les bords latéraux du palais comme sur la photographie ci-contre. Mais la localisation peut être n’importe où sur la muqueuse y compris sur la gengive. 

Au stade de début, les lésions sont petites, plates et indolores, l’évolution tumorale peut être rapide et ulcérée. 

Le sarcome de Kaposi, en dehors des groupes à risque est quasi pathognomonique d’une infection par le VIH même si les lésions sont élémentaires.

 Le cas ci-contre montre une localisation gingivale du sarcome de Kaposi. Ici il s’agit d’un stade avancé de sarcome de Kaposi du sillon gingival. Remarquez l’aspect foncé des lésions.

 La photographie ci-contre montre des lésions étendues d’un sarcome de Kaposi du palais.

Le sarcome de Kaposi peut donner des lésions localisées n’importe où aussi bien internes qu’externes donnant alors des manifestations muqueuses ou cutanées. Il est fréquent sur le nez et les membres.  La photographie ci-contre montre un aspect cutané typique .

Les Lymphomes malins non Hodgkiniens

Les lymphomes malins non Hodgkiniens sont fréquemment rencontrés dans le stade avancé de l’infection par le VIH.

 Ils peuvent avoir une localisation cutanée, buccale ou digestive. Les lésions buccales peuvent être la première manifestation de la maladie. Un diagnostic précoce est essentiel.

 L’image ci-contre montre un LMNH avec tumeur ulcérée localisée entre la première et la seconde molaire.

Les Périodontopathies

Une augmentation de la fréquence et de la gravité des périodontopathies est observée chez les patients infectés par le VIH.

Ces périodontopathies peuvent être divisées en gingivites et en périodontites associées à l’infection par le VIH.

Certains aspects sont communs aux deux, par exemple, en quelques mois, il existe une évolution rapide d’une gingivite modérée vers une périodontite destructrice conduisant à une édentation.

Contrairement aux formes habituelles, celle-ci ne répond pas au traitement d’hygiène buccale standard.

Gingivites et infection par le VIH

Les gingivites associées à l’infection par le VIH sont des lésions qui touchent les tissus mous. Elles se caractérisent par un érythème bien visible de la gencive (libre et adhérente) et la muqueuse.

 La photo ci-contre montre une gingivite marginale évidente.

Chez les patients non infectés par le VIH, cette gingivite est facilement traitée par un détartrage et une bonne hygiène bucco-dentaire.

Chez les patients infectés par le VIH, elle ne répond pas au traitement.

 Des saignements gingivaux spontanés sont très fréquemment rencontrés chez les patients infectés par le VIH.

Ceci est observé même s’il existe une bonne hygiène buccale.

 Le cas ci-contre montre une gingivite nécrosante.

L’aspect est caractéristique avec une destruction des papilles interdentaires qui sont recouvertes par des pseudo-membranes, des gingivorragies spontanées et une haleine fétide typique.

Dans les pays développés, les gingivites ont quasiment disparues. En l’absence de facteurs prédisposants (mauvaise hygiène buccale…) la présence de telles gingivites doit faire évoquer une infection par le VIH.

Périodontites

 Les périodontites associées à l’infection par le VIH sont caractérisées par une gingivite localisée associée à une nécrose importante des tissus mous et à un déchaussement sévère.

 La photographie ci-contre montre une périodontite qui pourrait facilement être observée chez un patient non infecté par le VIH. Les caractéristiques principales d’une association à cette infection sont la destruction rapide des tissus périodontiques avec une édentation qui survient en quelques mois. Ce tableau est complété par une douleur importante ce qui n’est jamais observé chez les patients non infectés par le VIH. Cette douleur provient de la destruction du tissu périodontique.

 Ce cas présente une périodontite importante avec destruction du tissu périodontique qui est survenue en quelques mois.

 Des séquestres interdentaires peuvent être observés. Ici la nécrose des tissus mous survient avant la nécrose osseuse . Ce qui est caractéristique des patients infectés par le VIH. C’est le cas contraire dans les autres périodontites où la perte osseuse précède la perte du tissu gingival avec formation de poches.

 A ce stade avancé, il existe une nécrose étendue des tissus mous et osseux. Chez les patients infectés par le VIH, l’os périodontal et alvéolaire peut être rapidement détruit sur une grande surface ce qui n’est pas le cas chez les patients non infectés. Cette nécrose peut être aisément confondue avec un lymphome malin non Hodgkinien ou un sarcome de Kaposi étendu. Attention à la couleur. Le sarcome de Kaposi est caractérisé par une couleur qui devient de plus en plus foncée au fur et à mesure de l’évolution. Une biopsie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.